★コスモス*エンジェル・ワークお申込みフォーム★

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です☆
(メールアドレスは、cosmos.angel33@gmail.comからの返信を受信できるようご設定ください)

お申し込みワーク名(略称OK)*
ワーク形態のご希望*
お名前*姓: 名:
ふりがな
ご連絡先メールアドレス*
マニュアル・行程表等の送付*
マニュアル添付のできるメールアドレス(上記と違う場合のみ)
生年月日(西暦)*
郵便番号*
都道府県*
ご住所(マニュアル・特典等送付先)
お電話番号(当日の連絡先)*
性別 
ご職業など
ご参加人数*
コスモス*エンジェルのワークご参加経験*
お支払い方法*
ご入金日(または予定日)
メッセージ・お問い合わせ(備考欄)